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山东省五级中医药师承教育工作医案记录01

发布时间:2021-10-09 13:37 本文来源: 宣传统战科

患者姓名:赵**        性别:女       出生日期:1957.6.23

就诊日期:2019.5.3      初诊           发病节气:立夏前2

主诉:左上腹不适,两胁下胀,持续2-3个月

现病史:左上腹反复疼痛3月余,情绪激动时加重。

既往史:既往有萎缩性胃炎3年,高血压病史10余年。

过敏史:

体格检查:T 36.4℃, P 80/分, R 18/分, Bp 133/75 mmHg
   
老年女性,神志清,精神差,发育正常,营养良好,平车推入病房。查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋趋承未触及异常肿大,未见皮疹及出血点。头颅无畸形,口唇无紫绀,外耳道通畅,无异常分泌物,咽部无充血。颈部对称,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈。胸廓无畸形,双侧呼吸活动度对称,双肺未闻及干湿性罗音。心界正常,心音有力,心率80/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,肝脾肋下未及,未扪及异常克块,移动性浊音(-),肠鸣音听诊正常。脊柱生理弯曲存在,四肢无畸形,双下肢无水肿,会阴部及外生殖器未查。

中医四诊:左上腹不适,两胁下胀,持续2-3个月,食后重,无规律,食欲可,二便调,

舌尖红苔薄白,脉沉;

中医诊断:胃痛

证候诊断:肝胃不和

西医诊断:萎缩性胃炎

   法:疏肝解郁,和胃止痛

   方: 柴胡10    炒白芍20   枳壳15 香附15

             陈皮10    清半夏10   木香6  砂仁6

              焦三仙各10 肉桂6      草蔻6  甘草6  

              黄芩10    郁金10     苏梗10  川芎10

                                                   7付 水煎服

心得体会:

  调肝和胃治疗消化系统疾病常常可取得满意的疗效。

                                             

引导老师评语:

肝胃不和是消化系统疾病最常见的病机,处理药物调理,更重要的是患者药调整情绪,避免焦虑、激动等不良情绪的反复刺激。

                                             

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