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山东省五级中医药师承教育工作医案记录06

发布时间:2021-10-09 13:42 本文来源: 宣传统战科

患者姓名:孙**         性别:女        出生日期:1934.10.12

就诊日期:201906.29     初诊            发病节气:夏至后8


主诉:右侧肢体活动不能近2月。

现病史:患者于201842811时无明显诱因出现右侧肢体活动不利,上肢不能持物,下肢不能站立。无头痛、头晕,无恶心、呕吐。即到山东省立www.340.com南院区就诊,经行颅脑CTMRI检查,诊断脑梗死,并收住神经内科治疗10余天,好转出院。于2018524日发现患者出现言语不能,右侧肢体活动不能,即到我院神经内科就诊,以脑梗死收住院,经给予改善循环、营养神经,控制血压、血糖,患者病情稳定,好转出院。目前遗留有言语不能,右侧肢体活动不能,为行进一步康复治疗,收住我科。近日来,纳眠差,大便干,小便无明显异常。

既往史:既往有高血压病史40余年,最高血压180/120mmHg,平时口服卡托普利片咳嗽不能耐受,即给予缬沙坦胶囊(代文)80mgpoqd,血压控制尚可。血糖偏高史6年,平时口服二甲双胍缓释片0.5gpotid,空腹血糖7.1mmol/L

过敏史:

体格检查:T36.4 P86/ R18/ BP144/76mHg

老年女性,神志清,精神可,言语不能,听理解部分障碍;定向力、记忆力、计算力不能配合;右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏。左侧肢体肌张力、肌力正常。右侧肢体未见主动运动,肌力0级。感觉系统检查不配合。右侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射活跃(+++),膝腱反射、跟腱反射正常(++),左侧肱二头肌、肱三头肌肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常(++),右侧霍夫曼氏征(+)、踝阵挛(+)、巴氏征(+),左侧霍夫曼氏征、踝阵挛、巴氏征(-)。1级坐位平衡未建立;Brunnstrom偏瘫运动功能评价:1-1-1ADL评分5分(极严重功能障碍)。

中医四诊:老年女性,神志清,精神略疲倦,右侧肢体偏瘫,言语不能,舌暗红苔薄白,脉细涩。

辅助检查:颅脑CT2018.5.291、符合多发脑梗死、脑缺血灶、   我院脑软化灶MRI表现;2、符合脑动脉硬化MRA表现;3、左侧颈内动脉颅内段、左侧大脑中动脉、左侧大脑后动脉纤细,建议必要时血管造影

中医诊断:中风病,消渴

证候诊断:瘀血阻络

西医诊断:脑出血,2型糖尿病

   法:活血熄风

   方:活血熄风汤加减

   丹 参30g    当 归20g   川 芎12g    生白芍20g

    黄 芪30g    天 麻10g   怀牛膝20g   酸枣仁20g

    葛 根30g    羌 活10g   太子参20g   炒火麻仁30g

    制黄精20g   甘 草 9g

           7剂,日1剂,早晚两次空腹温服

   诊:药后稳妥,眩晕见轻,大便畅达,夜眠好转。

心得体会:

患者为老年女性,平素肾阴不足,肝阳偏亢,因工作劳累经常恼怒焦虑,气火内郁,暗耗阴津,阴不制阳致肝阳暴张上逆,血随气升,血淤于上,瘀血内阻,筋脉失养,即可形成阳亢与血瘀并存。方用活血熄风汤加减,丹参、当归活血养血为君药;黄芪、太子参益气健脾,活血化瘀,酸枣仁、白芍养阴柔肝、缓急生血之源共为臣药,川芎、羌活活血化瘀,引经上行,怀牛膝益肾养阴,引经下行,制黄精滋补肝肾,葛根清热生津,火麻仁润肠通便,共为佐药,甘草调和诸药为使药。                               引导老师评语:

“活血熄风汤”针对瘀血引起的内风病症而设,重在活血熄风以治其本,兼以养血通经而助筋骨,益气滋阴而安神明,最常用于中风后遗症。本例发病三个多月,病情基本稳定,瘀血生风,兼有阴虚阳亢,故用活血熄风汤加用石决明、钩藤等而奏效。

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