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山东省五级中医药师承教育工作医案记录05

发布时间:2021-10-09 13:41 本文来源: 宣传统战科

患者姓名:孙**        性别:女       出生日期:1962.2.20

就诊日期:2019.6.22     初诊           发病节气:夏至后1

主诉:左膝关节疼痛反复发作3月余。

现病史:患者3月前,因车祸导致左膝半月板损伤,术后遗留有左膝反复疼痛,受凉、劳累后加重。

既往史:既往体健。

过敏史:无

体格检查:T 36.4℃, P 80/分, R 18/分, Bp 133/75   mmHg
   
左膝疼痛,屈伸部分受限。

中医四诊:睡眠差,情绪不稳定,尿频,食欲可,月经周期正常,量少,

舌尖红苔薄白,脉沉弦

中医诊断:膝痹,不寐

证候诊断:肝郁气滞证

西医诊断:半月板损伤

   法:疏肝解郁,和胃安神

   方:柴胡10  炒白芍20 枳壳10  陈皮10

清半夏15 夏枯草30 珍珠母40 炒枣仁30

川芎15  云苓15  知母20  郁金15

        苏梗10  木香6   砂仁6   焦三仙各30

石菖蒲10 远志10   甘草6

免煎颗粒7剂,水冲400ml,早晚饭后温服,1/

心得体会:

患者主诉为膝痛,然其他症状及舌脉皆反应为肝郁气滞证,故,按照辨证论治的原则,与疏肝解郁之方。

                                           

引导老师评语:

   慢性疼痛患者,焦虑情绪不可避免,当这种不良情绪上升为当前主要矛盾时,受限应予以干预。

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山东省五级中医药师承教育工作医案记录05
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