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山东省五级中医药师承教育工作医案记录04

发布时间:2021-10-09 13:40 本文来源: 宣传统战科

患者姓名:杨**        性别:男       出生日期:1962.2.20

就诊日期:2019.6.15      初诊           发病节气:夏至前6

主诉:双下肢运动感觉障碍伴二便控制不利16年,烦躁失眠3月余。

现病史:患者20044月工作时被重物砸伤后双下肢无知觉,不能活动,无昏迷,无二便失禁,无四肢抽搐,急送往山东省立www.340.com就诊,经检查诊断为腰椎(L2)脱位、腰椎(L3)骨折,马上行“腰椎切开复位内固定术”,术后并发左下肢深静脉栓塞,于山东省省立www.340.com行“左下肢深静脉滤器置入术”。2006年在省立www.340.com行“腰椎内固定物取出术”,病情稳定后出院,遗留有双下肢运动感觉障碍及二便控制障碍。患者长期在我科行康复治疗,日常生活自理能力、轮椅驱动技巧较前有所改善,现仍存在双下肢运动感觉障碍,二便控制障碍,反复腰背部疼痛。今日为行进一步康复治疗收入我科。
   
患者自入院以来一般情况可,有时情绪烦躁,双下肢阵发性痉挛,二便控制障碍,大便秘结,食纳可,夜眠欠佳。

既往史:否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认“乙肝、结核”等传染病病史。既往有双下肢静脉瓣膜功能不全病史多年,曾于省立www.340.com行左下肢深静脉血栓滤网置入术,口服阿司匹林出现胃肠道不适,目前使用波立维抗凝治疗。双膝骨性关节炎病史数年,未行相关治疗。因本次外伤有手术史及输血史(具体量不详),否认其他外伤、手术及输血史。有奥硝唑药物过敏史。否认食物过敏史。预防接种按计划进行。

过敏史:

体格检查:T 36.4℃, P 80/分, R 18/分, Bp 133/75 mmHg
   
老年男性,神志清,精神可,言语清晰,发育正常,营养中等,被动体位,轮椅推入病房,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血及蜘蛛痣,浅表淋趋承未触及肿大。头颅大小正常,五官端正,伸舌居中。球结膜无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,无异常。耳鼻无脓性分泌物,口唇无紫绀,咽部无红肿。颈软,无抵抗。颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,呼吸平稳,呼吸动度均等,语音振颤无异常。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,未及震颤,心界无扩大,心率78/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。腹平软,耻骨上5cm可见膀胱造瘘切口,现已愈合,切口无红肿,无分泌物。愈合良好。未见肠型及蠕动波,未及包块,肝脾肋下未及,无压痛及反跳痛。肝上界位于右锁骨中线第六肋间,肝颈静脉反流征(-),无移动性浊音,肠鸣音正常存在。肛门外生殖器检查未见异常。余见专科查体。
   
专科查体:腰椎生理曲度消失,腰背部可见约15cm纵行手术刀口,愈合良好。腰部活动受限;臀部及双下肢肌肉轻度萎缩,双下肢各关节被动活动度在正常范围。双下肢肌张力降低;双侧髂腰肌、股四头肌肌4级,胫前肌肌力2级,双侧踝关节主动运动不充分。左下肢橡皮样肿,右下肢轻度凹陷性水肿。双侧足背动脉搏动良好,双下肢肢端皮温低。痛、触觉自双侧腹股沟以下减退,自双侧膝关节以下消失。坐位平衡3级,站位平衡1级,可在辅助支撑下行走约500米。Hoffer步行能力分级:治疗性步行。腰背部疼痛VAS评分:50分,ADL(巴氏指数)60分(中度功能缺陷)。

中医四诊:神志清,精神一般,面色萎黄,情志不畅,烦躁,脘腹胀满,食纳不佳,夜眠差,二便控制障碍,舌质暗红,舌苔薄白,脉涩。

中医诊断:痿病

证候诊断:肝郁气滞,热扰心神

西医诊断:脊髓损伤

   法:疏肝郁,清肝热,畅中焦,安心神

   方:四逆散合二陈汤加减

北柴胡10    炒白芍20  陈 皮10     清半夏10克夏枯草20    珍珠母30  炒酸枣仁20  麸炒白术20克茯苓20      党参20      6    焦山楂6克焦神曲6     炒麦芽6   炒枳实12    6克甘  6
   
免煎颗粒7剂,水冲400ml,早晚饭后温服,1/  

  诊:患者服药后烦躁见轻,夜眠可,脘腹不舒明显见轻。    

心得体会:

患者久病,情志不畅,肝气郁结,脾虚湿滞,郁久化热,故以柴胡、枳实一升一降,调畅气机,枣仁、白芍养肝血,夏枯草清肝热。二陈汤燥湿降气,砂仁、木香理气,炒三仙祛湿浊,辅以党参、甘草、白术、茯苓四君子以健脾。佐以珍珠母重镇清心安神。全方体现肝、脾、心三脏同调的的组方思想。

                                         

引导老师评语:

对脊髓损伤患者而言,除了身体遭受严重创伤外,患者精神上往往也承受着巨大的压力。针对这类患者,应该重视加强心理支撑,辨证论证应该重视从肝论治。

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