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山东省五级中医药师承教育工作医案记录10

发布时间:2021-10-09 13:45 本文来源: 宣传统战科

患者姓名:孙**        性别:男       出生日期:1946.6.23

就诊日期:2019.10.19    初诊           发病节气:立夏前2

主诉:右侧肢体活动不利3月余,加重一天。

现病史:2018321日下午14时午睡起床时出现右侧肢体无力,无头痛、头晕,无意识丧失,无恶心呕吐,无二便失禁,被家属送至青岛大学附属www.340.com,急诊颅脑CT平扫示双侧基底节区腔隙灶,老年性脑改变。头颈部CTA示颈部动脉粥样硬化表现,脑动脉粥样硬化并管腔多发狭窄,前交通动脉局限性突起,血管壶腹可能大。收入青岛大学附属www.340.com神经内科治疗,入院给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂、及改善脑循环、改善脑代谢(具体用药不详)等治疗,病情平稳后出院。现仍遗留右侧肢体活动不利。

既往史:既往“高血压病”病史7余年,血压最高时达160/90mmHg,曾应用“卡托普利片”口服治疗,因不耐受干咳而停用,现服用科素亚100mgpo qd降压治疗,血压控制不达标;

过敏史:

体格检查:T36.5 P71/ R17/ BP139/91mmHg

3级坐位平衡建立,3级站位平衡建立。ADL评分:70分。Fugl-Meyer运动功能评分:41分。

中医四诊:神志清,精神可,面色不华,营养中等,纳眠可,二便调,舌红苔薄,脉弦细。

中医诊断:中风病

证候诊断:瘀血阻络,兼气虚

西医诊断:脑出血

   法:活血熄风,通腑泄热

   方:活血熄风汤加减

丹 参 30 当 归 20 包 川芎 15  炒白芍30

  黄 芪 6 0包 制黄精 15 包 天麻 15 包 茯 苓 30

  生白术 20 包 益母草 20 泽兰 30 包 桂 枝 12

  川牛膝 20

  共7剂 日一剂 水冲服 每剂分2份,早晚各一份

   诊:服药后大便通畅,每日1次。

心得体会:

本例患者重用黄芪大补元气,配以活血通络之品,使元气大振,鼓动血行,活血而不伤血,瘀去络通,筋肉得养,痿废可愈。由于气虚而不能帅血、血液滞塞、阳气不足、血涩凝滞,单纯使用活血化瘀之法不足以推动血运,故“以通脉为本,欲通必充为要”。

引导老师评语:

《灵枢?营卫生会》说:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩”;《医门补要》亦强调:“人至老年,未有气血不亏者”。人到老年以后,气血渐虚,脏腑日衰,加之中风发病后“久卧伤气”,故在中风恢复期常见瘀血兼见气虚者,故确立治疗原则时要在活血熄风的同时兼顾补益气血。


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