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山东省五级中医药师承教育工作医案记录08

发布时间:2021-10-09 13:44 本文来源: 宣传统战科

患者姓名:张**      性别:     出生日期:1965.7

就诊日期:2019.9.14   初诊          发病节气:白露后7天

主诉:右侧肢体活动不能伴言语不清、吞咽困难15天。

现病史:患者15天欠午餐后感头晕、右侧肢体麻木不适急送往齐河县人民www.340.com,入院后出现口角歪斜,右侧肢体活动不利,伴言语不清,无头晕头痛,无意识丧失。当天转入齐鲁www.340.com,行颅脑MRI、MRA示:脑桥梗塞脑动脉硬化并多动脉狭窄。遂收住院给予抗血小板聚集、调脂、降糖、改善循环及营养神经、控制血压等治疗(具体药物不详),住院13天后,病情稳定出院。现遗留右侧肢体活动不能并言语不清,右侧肢体麻木感。

既往史:既往有"高血压、冠心病、糖尿病"病史10年余,血压最高时达200/100mmHg,平素口服珍菊降压片降压治疗,血压控制不详,冠心病未规律服药治疗,刻下无自觉症状,现皮下注射诺和锐控制血糖,具体控制不详;既往"脑梗塞"病史10余年,未遗留后遗症,未继续口服药物治疗;既往否认"结核、肝炎"等急慢性传染病史。否认输血史。

过敏史:否认药物及食物过敏史。

个人史:生于原藉,久居本地,否认疫水疫区接触史,无烟酒史。已婚,有2女1子,子女均体健。

体格检查:T 36.4℃ P 76次/分  R 18次/分  BP 140/82mmHg

   中年女性,神志清,精神可,听理解正常,记忆力、计算力正常,言语不清。右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏。右上肢肌力0级,肌张力降低,各关节未见主动运动,被动关节活动度正常;右下肢肌力0级,肌张力降低,各关节未见主动运动,被动关节活动度正常。左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧深浅感觉正常。左侧生理反射存在,病理反射未引出;右侧肱二头肌(++)、肱三头肌腱反射(-)、桡反射(-),膝腱反射、跟腱反射(-),右侧巴氏征(+)、查多克征(+)、奥本海姆氏征(+)。

中医四诊: 精神萎靡,悲伤欲哭,嗜睡,肢体萎软不用、舌骞不语、饮食不能,喉中有痰,不能咳出,小便失禁,大便干结,五日未解。舌暗红苔白厚腻,脉弦滑。

中医诊断:中风-中经络

证候诊断:痰瘀阻络

西医诊断:1.脑梗塞

         2.高血压Ⅲ级

         3.冠心病

         4.2型糖尿病

   法:活血熄风,化痰通络

   方:活血熄风汤加减

   黄芪30g    丹参20g     川芎12g     桃仁9g

     地龙10g     枸杞子12g   茯苓12g     泽泻10g

     山萸肉10g   葛根12g     木瓜12g     石菖蒲10g

     桂枝9g      山楂12g    白芍15g     当归12g

                   7剂 水煎400ml 分早晚两次温服日1

复诊:药后稳妥,喉中痰鸣减轻,言语较前清晰,患者血糖控制欠佳,老师反复向患者及家属进行宣教,强调糖尿病患者饮食控制的重要性,并于处方中配伍葛根

心得体会:

中风是复发率较高的一种疾病,约占总发病人数的30%左右。可一次复发,也可多次复发。一般而言,复发比初发的病情严重,且随着复发次数增多,其死亡率和致残率也明显增加。因此,曾经罹患中风的病人,如何预防中风病的再次发生,并最大限度地恢复各种功能活动,提高参与家庭生活和社会活动的能力,是中风患者养生和预防的重点内容。                          

引导老师评语:

55岁中风再发,且伴有高血压、糖尿病、冠心病等,而这些并发症又均为中风再发的基础性疾病。因此,除活血熄风外,当重视其基础并的治疗。

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