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山东省五级中医药师承教育工作医案记录02

发布时间:2021-10-09 13:38 本文来源: 宣传统战科

患者姓名:薛**        性别:男       出生日期:1950.3.23

就诊日期:2019.5.24   初诊           发病节气:小满后3

主诉:双下肢运动不利伴小便不能2年余。

现病史:2017725日因高空坠落伤及胸背部,当即昏迷,马上送往省立www.340.com,行CT检查示:胸2/3椎体爆裂性骨折,予以激素冲击治疗(药物及剂量不详),727日行胸2/3椎体骨折切开复位内固定术,术后情况良好,目前仍遗留有双下肢运动不利伴小便不能,大便失禁。为求进一步系统康复治疗,现来我科就诊,收住入院。患者入院以来精神可,纳眠可,间歇导尿,尿液为淡黄色,大便偶有失禁。

既往史:既往有糖尿病病史7年,目前应用诺和灵5010uihtid(三餐前),来得时10uih,睡前(自备药品),血糖控制情况不详。否认"冠心病”、“高血压"病史 。否认“乙肝”、“结核病”等传染病病史。有青霉素过敏史,否认食物过敏史:否认其他外伤史及手术史,预防接种随当地进行。

过敏史:

体格检查:T 36.6 P 69/ R 18/ Bp 127/62mmHg

   中年男性,神志清,精神可,言语清晰,平车推入病房,查体合作。发育正常,营养尚可。全身皮肤、黏膜无黄染、出血及蜘蛛痣,浅表淋趋承未触及肿大。头颅大小正常,五官端正,球结膜无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,无异常。耳鼻无脓性分泌物,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部无红肿。颈软,无抵抗。颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,呼吸平稳,呼吸动度均等,语音振颤无异常。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起,未及震颤,心界无扩大,心率60/分,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。背部正中可见一20cm左右的伤疤,愈合良好。腹平软,未见肠型及蠕动波,未及克块,肝脾肋下未及,无压痛及反跳痛。肝颈静脉反流征(-),无移动性浊音,肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器检查未见异常。

   专科查体:神志清,精神可,言语清晰,时间、地点、人物定向力正常。双上肢肌力、肌张力正常。右下肢各关键肌肌力3级,左下肢各关键肌肌力2级。双下肢膝腱反射、跟腱反射(++),双侧髌阵挛、踝阵挛(-),双侧babinski征(+)。肛门深感觉存在,肛门有自主收缩。1级坐位平衡建立,2级坐位平衡,站位平衡未建立。ASIA损伤分级:C级(不完全性损害)。ADL评分40分。

中医四诊:中医四诊:面色晦暗,语声低微,胸闷短气,双下肢痿软不用伴有麻木,小便不利,舌紫,苔黄腻,脉沉细滑。

中医诊断:痿病、癃闭、消渴、腹泻

证候诊断:气阴两虚证

西医诊断:脊髓损伤、2型糖尿病、神经源性膀胱、神经源性肠道

   法:益气养阴,活血清热

   方:益气养阴汤

            人参10   炒山药10克 制黄精 20  黄芪40

            葛根15    藿香10    砂仁6     茯苓10

            枸杞子10  知母12    丹参10    炒苍术10

            生地20    淡竹叶10

            7剂 水煎400ml 分早晚两次温服日1

复诊:药后稳妥,先后服药约两周,汗出减少,餐前血糖下降,体力改善。

心得体会:患者第一诊断为痿病,变现为肢体萎软不利,伴有二便控制障碍。此外,患者有糖尿病病史7年余,胰岛素注射控制不理想,患者汗出甚多,神疲体倦,故治疗以益气养阴,活血调脾为主。

引导老师评语:

   “急则治其标”,该患者双下肢运动感觉功能障碍伴有二便障碍之治疗非一日之功。当前应先解决患者血糖控制不良引起的乏力倦怠、心慌胸闷等主要问题。

                                             


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山东省五级中医药师承教育工作医案记录02
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