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山东省五级中医药师承教育工作医案记录03

发布时间:2021-10-09 13:39 本文来源: 宣传统战科

患者姓名:薛**        性别:男       出生日期:1950.3.23

就诊日期:2019.6.08   初诊           发病节气:芒种后3

主诉:双下肢运动不利伴小便不能2年余。

现病史:2017725日因高空坠落伤及胸背部,当即昏迷,马上送往省立www.340.com,行CT检查示:胸2/3椎体爆裂性骨折,予以激素冲击治疗(药物及剂量不详),727日行胸2/3椎体骨折切开复位内固定术,术后情况良好,目前仍遗留有双下肢运动不利伴小便不能,大便失禁。现来我科就诊,收住入院。患者入院以来精神可,纳眠可,间歇导尿,尿液为淡黄色,大便偶有失禁。

既往史:既往有糖尿病病史7年,目前应用诺和灵5010uihtid(三餐前),来得时10uih,睡前(自备药品),血糖控制情况不详。否认"冠心病”、“高血压"病史 。否认“乙肝”、“结核病”等传染病病史。有青霉素过敏史,否认食物过敏史:否认其他外伤史及手术史,预防接种随当地进行。

过敏史:无

体格检查:T 36.6 P 66/ R 18/ Bp 120/62mmHg

   中年男性,神志清,精神可,言语清晰,平车推入病房,查体合作。发育正常,营养尚可。全身皮肤、黏膜无黄染、出血及蜘蛛痣,浅表淋趋承未触及肿大。头颅大小正常,五官端正,球结膜无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,无异常。耳鼻无脓性分泌物,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部无红肿。颈软,无抵抗。颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,呼吸平稳,呼吸动度均等,语音振颤无异常。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起,未及震颤,心界无扩大,心率60/分,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征(-)。背部正中可见一20cm左右的伤疤,愈合良好。腹平软,未见肠型及蠕动波,未及克块,肝脾肋下未及,无压痛及反跳痛。肝颈静脉反流征(-),无移动性浊音,肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器检查未见异常。

   专科查体:神志清,精神可,言语清晰,时间、地点、人物定向力正常。双上肢肌力、肌张力正常。右下肢各关键肌肌力3级,左下肢各关键肌肌力2级。双下肢膝腱反射、跟腱反射(++),双侧髌阵挛、踝阵挛(-),双侧babinski征(+)。肛门深感觉存在,肛门有自主收缩。1级坐位平衡建立,2级坐位平衡,站位平衡未建立。ASIA损伤分级:C级(不完全性损害)。ADL评分40分。

中医四诊:中医四诊:面色晦暗,语声低微,胸闷短气,双下肢痿软不用伴有麻木,小便不利,舌紫,苔黄腻,脉沉细。

中医诊断:痿病、癃闭、消渴、腹泻

证候诊断:肾虚血瘀证

西医诊断:脊髓损伤、2型糖尿病、神经源性膀胱、神经源性肠道

   法:清热活血,通腑泄热

   方:益肾活血汤

     桑寄生 20    制女贞子12  仙茅 12    制淫羊藿30

     黄芪 30      制黄精 15   怀牛膝 30   生白芍 20

     川芎 12      当归 10     炒桃仁 10   丹参 30

     刘寄奴 30    知母12      甘草 6

         免煎颗粒7付,日1付,温水冲服

   诊:服药两周,患者出现反射性排尿,排尿量约100-150ml/次,间歇导尿由5-6次减少为4-5次。

心得体会:

二便功能障碍是脊髓损伤患者最常见的并发症,严重影响患者生活质量。采用益肾活血法治疗排尿障碍有一定疗效,可以进一步观察。

                                           

引导老师评语:

脊髓损伤属中医“痿病”范畴,神经元性膀胱是脊髓损伤主要功能障碍之一。中医辨证治疗应以督脉为纲,相关脏腑经络功能损伤为目,兼顾疾病不同阶段、发病原因及损伤部位临床特点。补肾是基本原则,辅以活血通利。临床上值得进一步观察。

                                               


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