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什么是“有效”病理申请单

发布时间:2022-08-31 17:00 本文来源: 系统

在日常窗口收发工作中,总是会遇到各种各样的情况,大家需要时刻保持耐心、细心向患者家属讲解注意事项。但是有一种情况是与患者家属沟通无法解决的,就是病理申请单的填写。比如,送来的申请单没有写患者住院号、没有写送检部位、没有送检医师的签字、没有患者既往史、没有其他科室辅助检查(如图一)……,每天都会有这种情况存在,大家对家属进行询问,家属也是一无所知。大家就只好去打电话联系患者的管床医师,有些医师要是休班,大家也联系不上,电话打来打去也不清楚病人情况,这让大家无法进行下一步的工作。所以在此对病理申请单的填写进行一个较为细致的分析,哪些项目需要填写,哪些情况要在申请单上注明,怎样填写的申请单是一张“有效”的申请单。

首先是常规病理申请单(如图二所示)。病理申请单是临床医生要求病理科医生会诊的一种书面申请,是临床医生协助病理医生做出诊断的一项依据,申请单中各项内容在病理诊断中都有一定的重要性,完整认真填写申请单,不仅可以帮助病理科医生做出诊断,更能使临床医生尽早得到准确详尽的病理报告,以便尽早对患者实施治疗。

常规病理送检时需要完整填写常规病理申请单,所谓常规病理送检就是离体的组织及时固定后送检至病理科,比如内镜的肠息肉、胃黏膜、手术中切除的肿瘤组织(包括术中冰冻病理)、宫腔镜取出的内膜等等,这些标本的送检都需要常规病理申请单的填写。送检过程中应将标本袋封口封好,送检瓶瓶盖拧好,这样做的目的一是为了保持送检申请单的清洁,保护患者资料的完整性。二是为了保证标本有足够量的固定液(术中冰冻病理除外),避免后期标本固定不好而加长固定时间,影响报告的及时出具。做到这两点既是对患者负责,也是对本职工作负责,所以任何一个步骤都至关重要。

常规病理不合格

(图一:填写不完整的病理常规申请单)

该申请单只填写患者的姓名、年龄、性别、住院科室、管床医师、住院号、病变部位等,没有填写患者的既往史、手术名称、手术所见、其他科室辅助检查等。

常规申请单正面

(图二:空白病理申请单的正面)

注:①患者的基本信息、住院科室、管床医师、手术方式是必须填写的,如有特殊情况时能够直接找到管床医师了解患者病情。

       1.性别:性别对肿瘤的诊断,有一定的参考价值。除男女不同的特异性器官外,相同器官在发病率方面男女也有差异,男性较女性多发喉癌、食管癌、肝癌、肺癌、膀胱癌等,女性则较男性易发甲状腺癌、乳腺癌等。

       2.年龄:几乎每一种肿瘤都有一个好发年龄,即瘤年龄。儿童好发:母细胞瘤、软组织肉瘤、淋巴造血系统肿瘤等。青少年好发:阑尾类癌、骨母细胞瘤、尤文肉瘤等。中老年好发:癌、软组织肉瘤,恶性淋巴瘤等。

       3.发病部位以及与周围组织的关系:肿瘤都有好发部位,了解发生部位,可以为诊断提供线索与思路,对判断肿瘤的类型、病理诊断标准和预测生物学行为均有重大意义。有时候,相同类型的肿瘤在不同部位,其良恶性诊断标准也不同。

②送检标本的部位需要写清楚具体,关系到报告出具时的部位。手术时间及送检时间建议具体到某一天的几时几刻,大标本与小标本的固定时间不同,时间具体可以更好的掌握固定时间,患者既往病理学检查情况包括原病理号和诊断、检验单位和临床诊断等都应有标注。

③患者的既往史、其他科室辅助检查以及手术所见对诊断方向有一定的帮助,虽然病理诊断依靠的是显微镜,但是病史及临床症状将为诊断提供不可或缺的线索和思路,甚至同一个切片,不同病史及临床症状的情况下,最终诊断将不同。有无外伤,有无使用药物,直接关系到是否诊断肿瘤,是否为病理性的变化,肿瘤的分级如何,是否经过放化疗,以及经过放化疗后肿瘤所出现的异质性改变均可影响诊断。这些都可以说明临床病史在病理诊断中的重要性。

④临床诊断也是需要详细填写,是临床医生协助病理医生做出诊断的一项依据。如要求加做相关免疫组化指标或者其它注意事项,也可在此注明。(结核、肝炎、HIV等传染性标本,必须注明)。

病理申请单有下列情况者不予接收,与相关标本一律当即退回,不予存放:

1、申请单与相关标本未同时送达病理科

2、申请单中填写的内容与送检标本不符;

3、申请单填写字迹潦草不清,重要信息不能辨认;

4、送检组织因未及时固定发生严重自溶、腐坏;

5、标本上无患者基本信息等。

(图二:空白病理申请单的背面)

注:申请单的背面供病理科诊断医师使用,用来记录标本的肉眼所见以及报告书写。送检时需保持申请单背面的整洁即可。

其次是妇科液基细胞学申请单(如图三),妇科医师的填写也较为细致(如图四),妇科医师会诊时,可能会存在不是妇科医师填写申请单的情况,而是会诊科室的医师进行填写,填写内容就相对不完整,大部分申请单上只有患者的姓名、年龄、科室,没有既往史、宫颈情况等等,在阅片时,如有特殊情况大家还需要打电话询问妇科医师,这无疑是为大家的工作多添了一个复杂的流程。在工作量日益增加、科内人员较少的情况下,每一次患者病情的核对确认都是与时间赛跑,所以病理申请单的完整填写对大家来说至关重要,既减轻了工作压力,又可以尽快出具报告。

(图三:妇科液基细胞学空白申请单)

液基合格

(图四:妇科医师填写的宫颈液基细胞学申请单)

最后一个要讲解的就是细胞学病理申请单,细胞学标本就是患者的胸水、腹水、尿、痰、肿物穿刺涂片等等,送检时需完整填写及电子申请单(如图五),盛放标本的容器应注明患者基本信息、送检科室及标本名称。往往会遇到患者家属送检时,盛放标本的容器没有标注患者信息,申请单没有填写临床情况与标本名称(如图六),大家只能联系管床医师询问患者情况。

细胞学合格

(图五:填写完整的细胞学病理电子申请单)

细胞学不合格

(图六:填写不完整的细胞学病理电子申请单)

注:临床诊断及送检标本名称均为我科内人员联系管床医师得知后填写。)

通过此次讲解,希翼各位临床医师可以了解到一张“有效”病理申请单对大家病理科来说多么重要,在日后的工作中可以规范填写病理申请单,携手为患者提供更加准确的治疗方案。

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